坏死性胰腺炎是急性胰腺炎中极为棘手的类型，约5%–10% 的患者会进展为坏死，甚至形成包裹性坏死（WON）。传统的“升阶梯治疗”（Step-up approach）虽然改善了预后，但手术并发症和较长的康复周期仍是医学界的难题。

       近期发表在JVIR上的一项研究，探讨了一种全新的介入清创技术——DIVA 术式。本期同大家学习！

         该研究比较了传统微创治疗坏死性胰腺炎与新型经皮方法——引流冲洗真空辅助坏死组织清除术（DIVA）的效果。

         DIVA（Drain Irrigation with Vacuum Assistance）是一种由介入放射科医师主导的完全经皮微创技术。它利用现有的引流通道，结合大孔径鞘管、高负压吸引系统和持续灌注冲洗，旨在缩短病程并减少手术创伤。

一、研究背景

       急性坏死性胰腺炎（NP）及其引发的包裹性坏死（WON）具有高致残率和高死亡率。目前的微创治疗主要依靠外科视频辅助下逆行腹膜后清创术（VARD）和经内镜透壁坏死组织清除术（ETN）。然而，这些技术在解剖入路、麻醉要求及并发症（如瘘管、出血）方面仍存在局限。

二、研究设计与对象

        这是一项单中心回顾性研究，回顾了2022年6月至2024年6月在该中心接受微创坏死组织清除术的20例坏死性胰腺炎患者，其中6例接受DIVA治疗，14例接受视频辅助腹膜后清创术（VARD）或内镜经胃坏死组织清除术（ETN）。纳入标准为确诊坏死性胰腺炎且有影像学或内镜下可见的坏死物质，主要干预为微创坏死组织清除术；排除未随访至确定病灶是否消退的患者。患者根据首次完成的手术分为DIVA组和VARD/ETN组，VARD（3例）和ETN（11例）因预后相似合并为标准治疗组。

三、DIVA操作

        所有DIVA操作均由该团队在DSA引导下进行，根据患者合并症和基线疼痛情况采用中度麻醉或麻醉支持。平均术前26天（范围10-57天）在CT引导下放置引流管（平均2.3根/患者，范围1-4根）。通过已建立的引流通道引入两根导丝，扩张后放置带球囊瓣膜的大口径鞘管（平均直径21Fr，范围20-26Fr），连接6mm壁式吸引管至Penumbra ENGINE吸引源（可产生高达98.9kPa的负压），同时经另一导丝插入5Fr血管造影导管或较小血管鞘进行20%稀释对比剂的冲洗。同时在多个引流管通道进行DIVA操作以处理不同部位的积液，术后放置与鞘管尺寸相应的引流管。7例手术的总操作时间平均77分钟（范围39-126分钟），中位透视时间8.7分钟（范围1.7-28.1分钟），中位辐射剂量103mGy（范围51-1506mGy），术后两周进行影像学和临床评估。

四、观察指标

       记录患者人口统计学信息和术前疾病严重程度（APACHE II评分、白细胞计数、ASA身体状况、积液最大径）。主要结局指标为病灶消退时间（从诊断到消退、从首次完整坏死组织清除术到消退）和术后不良事件（需干预的出血、瘘管形成、新发发热或败血症等，按SIR分类系统分类）。次要结局包括额外手术次数、麻醉级别和总住院天数。

五、结果

1. 患者基线特征：DIVA组和VARD/ETN组患者人口统计学数据相似，但DIVA组入院时疾病严重程度更高（APACHE II评分15.0 vs 6.5，p=0.012），术前APACHE II评分差异无统计学意义（8.3 vs 5.9，p=0.198）。

2. 手术及病灶消退情况：两组从诊断到坏死组织清除术的时间无差异。DIVA组患者均达到病灶消退（100%），而VARD/ETN组14例中12例达到消退（86%）。VARD/ETN组57%（8/14）患者需要再次干预，DIVA组仅17%（1/6）。达到消退的患者中，DIVA组平均坏死组织清除术次数为1.2次（95%CI：0.74-1.6），VARD/ETN组为2.4次（95%CI：1.3-3.5），差异无统计学意义（p=0.144）。DIVA组86%（6/7）手术在中度镇静下进行，14%（1/7）需全身麻醉；VARD/ETN组88%（30/34）手术需全身麻醉，12%（4/34）为监护麻醉。

3. 消退时间与住院天数：DIVA组从诊断到消退的时间为84.7天，显著短于VARD/ETN组的137.5天（p=0.039）；从首次手术到消退的时间DIVA组为48.8天，显著短于VARD/ETN组的110.1天（p=0.017）。两组总住院天数无显著差异（46.5天 vs 43.2天，p=0.568）。

4. 不良事件：VARD/ETN组10例（71.4%）发生不良事件，包括2例死亡（14%）、3例严重不良事件（21%，如胰皮肤瘘、支架堵塞致脓肿、消化道出血需介入栓塞和内镜烧灼）、4例中度不良事件（28%，如缺氧、全身感染征象、感染性积液复发需引流）和1例轻度不良事件（7%，ETN术中出血内镜处理）。DIVA组无死亡和严重不良事件，2例（33%）发生中度不良事件（间歇性疼痛和白细胞增多、引流管扭曲致疼痛发热及后续感染复发经经胃引流处理），无周围结构损伤。

六、讨论

        尽管DIVA组患者入院时疾病严重程度更高，但实现了更快的病灶消退，所有患者均达到消退，而VARD/ETN组有2例未消退（1例死亡，1例需DIVA作为挽救治疗）。可能原因包括DIVA通常只需1次坏死组织清除术，且能有效清除液化坏死物，其高负压吸引（98.9kPa）相比VARD/ETN的器械抓取和常规吸引更高效。DIVA可在中度镇静下进行，对麻醉要求低，且利用已有的经皮引流通道，适用于大多数腹膜后积液，不受VARD（侧腹壁入路适合胰尾或结肠旁沟积液）和ETN（需积液紧邻胃）的解剖限制，可作为“升阶梯”治疗的升级步骤。

        既往研究显示VARD再干预率50-75%、平均3次手术，ETN平均3-4次甚至有过23次干预，本研究VARD/ETN组再干预率57%，DIVA组仅17%。ETN需支架置入及后续取出增加额外手术，而DIVA虽有更多引流管更换，但经皮引流耐受性好，并发症率5-10%。VARD和ETN严重不良事件和死亡率与多中心试验结果相似（约45%、13-18%），DIVA未出现出血等严重并发症，可能更安全，且术中若出血可紧急行血管造影或栓塞。

        作为单中心回顾性研究，样本量小，随访方式存在差异（DIVA组定期影像检查，VARD/ETN组常临床好转后出院门诊随访），导致VARD/ETN组消退时间可能被高估（两组末次观察到积液至确定消退的平均间隔分别为19.0天和47.8天，p=0.019），校正后差异无统计学意义（48.8天 vs 80.9天，p=0.144）。患者治疗分配非随机，可能存在选择偏倚（DIVA用于无其他坏死组织清除术计划的患者），但术前严重程度差异已消除。

七、背景知识：急性坏死性胰腺炎的“升阶梯”治疗

       在分享新技术的同时，我们需要了解目前国际公认的“升阶梯”治疗模式（Step-up Approach），这也是DIVA技术所处的临床背景：

1．什么是升阶梯治疗？

升阶梯治疗是指在处理感染性胰腺坏死时，遵循“从无创到微创，最后再考虑外科手术”的策略，避免过早进行创伤巨大的传统开腹手术。

2．升阶梯的阶段：

第一步：内科保守治疗。包括液体复苏、营养支持、必要时的抗感染治疗。

第二步：经皮/内镜引流（PCD/ED）。当坏死组织液化或出现感染症状时，首先通过超声或CT引导穿刺引流积液。约30%-50%的患者仅通过引流即可康复。

第三步：微创坏死组织清除术。若引流效果不佳（发热等感染症状持续或影像上坏死性包裹无缩小），则进入清创阶段。

常见的手段包括：

1）VARD（外科介入）：沿引流管切开小口，在内镜直视下清创。

2）ETN（内镜介入）：经胃或十二指肠造瘘进入坏死腔清创。

3）DIVA（放射介入）：也就是本文介绍的，直接利用引流管通道，在透视引导下利用高负压设备完成清创。

第四步：开腹手术。作为最后的补救措施。

3．升阶梯治疗的意义：

     多项顶级研究（如荷兰PANTER研究）证实，相比直接开腹，升阶梯治疗能显著降低术后糖尿病发病率、切口疝及长期并发症，是目前急性出血坏死性胰腺炎治疗的“金标准”。