摘要

非插管胸外科手术可在经选择的患者和术式中实施，但其当前定位应由比较价值来界定，而非仅仅取决于是否使用气管导管。早期聚焦于可行性和避免气管插管是恰当的；下一个问题是，与目前嵌入加速康复路径中的当代视频辅助或机器人辅助胸外科手术相比，非插管方法能否保护呼吸功能、在罕见并发症中维持安全性，并改善恢复。未来研究应报告路径依从性、区域麻醉与镇静实施质量、中转插管准备度、术后肺部并发症、并发症严重程度、恢复质量，以及在标准化时间点进行的包含膈肌超声在内的实用性呼吸功能测量。因此，非插管胸外科手术既不应被贬为一种小众技术，也不应被推广为普遍适用的替代方案，而应作为一种依赖团队、针对特定术式的选项来评估，需要严格的患者筛选、培训、抢救方案和具有临床意义的终点指标。

正文

非插管胸外科手术当前面临的问题，已不再是胸部手术能否在没有气管插管的情况下完成。答案是能，但这一结论仅对经选择的患者、经选择的术式以及那些在理想病例变为困难病例时能够安全中转的团队而言是成立的。更重要的问题是，这类路径在当代胸科麻醉实践中应处于何种位置。

术语本身是问题的一部分。非插管胸外科手术、非插管视频辅助胸腔镜手术（nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery，NIVATS）、无管胸外科手术、清醒胸外科手术和自主通气胸外科手术等术语经常被交替使用，尽管它们描述的技术并不总是一致。一些中心使用局部或区域麻醉联合滴定镇静且不置入任何气道装置；另一些中心则使用声门上气道装置联合自主通气的全身麻醉。在本文中，使用 NIVATS 来描述在没有气管插管、无双腔管或支气管封堵器进行肺隔离、且不做常规神经肌肉阻滞的情况下实施的胸外科手术。这一总括性定义包含了重要的技术变体，在试验中应明确描述，而不是隐藏在一个缩写词后面。

从可行性终点到比较价值

避免气管插管并不是错误的终点；它是一个必要的早期终点。确立技术可行性、中转率和即期安全性，对于一种挑战胸外科手术标准麻醉架构的方

法而言至关重要。因此，早期随机研究和随后的荟萃分析确立了可行性，并产生了短期恢复信号，使用的结局包括中转插管、围术期并发症、恢复变量、引流或胸管指标以及住院时间。最近的试验开始涉及术后肺部并发症和操作者工作负荷等结局。这种终点的演变以及现在所需的转变见表1。

这些数据应被解读为信号，而非广泛比较优越性的证据。迄今为止报告的最一致的优势涉及早期恢复或资源使用指标，而对硬性临床结局的影响和外部有效性仍不确定。许多研究纳入高度选择的患者、相对较低的BMI、局限性的切除范围、多种区域麻醉技术，且专家经验集中在经验丰富的亚洲和欧洲中心。因此，选择偏倚不是统计学脚注，而是一个核心问题：最适合NIVATS的患者，恰恰也是在任何设计良好的微创路径下最可能恢复良好的患者。

非插管视频辅助胸腔镜手术的比较对象

NIVATS不应与描述不佳或过时的胸科麻醉方法相比较。相关的比较对象是当代插管的视频辅助胸腔镜手术（VATS）或机器人辅助胸外科手术（RATS），并采用肺保护性通气、阿片节约型多模式镇痛、适时的区域镇痛以及胸外科术后加速康复（ERATS）原则。这是一个要求很高的比较对象，因为ERATS要素在日常实践中落实并不均衡，但这正是试验应测量两组路径依从性的原因，而不是允许对照组路径缺乏标准化。

任何讨论还必须包括RATS。机器人平台越来越多地用于复杂切除、淋巴结清扫、支气管成形术和接受新辅助治疗后的患者，随机证据支持在经选择的肺癌人群中，机器人肺叶切除术是VATS的一种肿瘤学上可信的微创替代方案。这些手术中有许多需要静止术野、可靠的肺隔离以及对罕见出血或气道事件的即时控制。对于复杂RATS、广泛淋巴结清扫、炎性裂、袖状切除，或侧卧位突然中转将带来不可接受风险的情况，NIVATS不太可能是正确的默认选择。一个成熟的NIVATS论证必须像界定其适应证一样仔细地界定其界限。

安全性、学习曲线和可推广性

核心争议在于，一个创伤更小的围术期路径是否足以证明在罕见但严重的事件中减少对气道和术野的控制是合理的。侧卧位下未受保护或部分受保护的气道不是一个哲学问题；当发生低氧血症、高碳酸血症、出血、误吸、剧烈咳嗽、手术困难或患者躁动时，这是一个切实的风险。最安全的项目很可能是那些将早期中转正常化、预先设定触发指征、并在需要之前演练向插管全身麻醉过渡的项目。

操作者经验值得明确关注。这一争论在有限但有意义的方式上类似于非体外循环与体外循环冠状动脉搭桥的文献：结局不仅取决于技术本身，还取决于外科医生和中心的规模。NIVATS同样依赖团队。它需要外科医生对移动的肺门和纵隔感到自如，麻醉医生具备区域阻滞和滴定镇静的技能，在侧卧位下快速气道抢救的能力，以及团队对放弃该路径的共同阈值。低中转率只有在反映良好的选择和早期抢救时才令人放心，而不是在安全边际之外固执坚持。

可推广性同样需要谦逊。一些有影响力的早期无管VATS队列将纳入标准限制为BMI < 25 kg m⁻² 和良好的手术特征。这些标准可能无法代表北美、欧洲或肥胖患病率更高、裂解剖更复杂、疾病分期更晚或新辅助治疗更频繁的中心。因此，未来试验应报告BMI、肺功能储备、裂完整性或手术复杂性（相关时）、地域、团队经验和病例构成。没有这些数据，专家队列中的有效性可能被误认为可移植性。

区域麻醉和镇静是路径的基础设施

在传统胸外科路径中，区域麻醉通常被定位为术后镇痛。而在NIVATS中，它是路径的基础设施。椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞、肋间阻滞、胸膜浸润、迷走神经阻滞和切口浸润并不是可互换的标签；它们决定切口疼痛、咳嗽、呼吸驱动、阿片暴露和外科可接受性。阻滞不足导致疼痛、咳嗽、体动和中转。过度镇静可能重现NIVATS试图避免的呼吸风险。

未来试验应报告阻滞成功的关键测量指标，而不仅仅是命名一种技术。这些指标应包括：超声引导及目标、局麻药类型、浓度和总剂量、相对于切口的时机、在可行时于切口前和胸膜进入前的感觉平面测定、咳嗽或迷走抑制策略、切口和胸膜操作时的疼痛、补救性局部浸润、阿片和镇静补救用药、阻滞相关不良事件，以及因区域麻醉不足导致的中转。镇静同样应作为一项经过测量的干预来报告：目标深度、药物和剂量、呼吸抑制、气道操作、氧合策略、二氧化碳监测（如使用）、血流动力学事件，以及达到出院标准的时间。

结局：生理学应补充而非替代临床相关性

术后肺部并发症在胸外科手术后仍具有临床意义，其定义、时间窗和严重程度分级应预先设定。并发症严重程度可以使用既定的外科分级系统（如Clavien-Dindo）进行实用性捕捉，而肺部结局应使用标准化定义，例如围术期医学标准化终点倡议的定义，以及旨在改进术后肺部并发症复合定义的即将发布的共识工作。NIVATS试验还应纳入以患者为中心的恢复、下床活动、咳嗽时疼痛、恶心呕吐、非计划ICU入住、再入院和恢复质量量表。¹⁷

膈肌超声应被视为一个机制性和器官导向的终点，而不是临床结局的替代品。胸外科手术与术后膈肌移动度降低和膈神经传导改变相关，且后部膈肌移动度的大幅降低与术后肺部并发症相关。超声具有吸引力，因为它可在床旁进行、可重复，并且在生物学上与NIVATS的拟议机制一致。然而，它需要标准化。测量应在术前获取以确定基线，术后早期在镇静充分恢复后获取，并在24小时获取；48–72小时的后期测量有助于区分短暂的镇静相关效应与术后功能障碍。正在进行的预期工作正在专门研究NIVATS后的膈肌功能障碍。

该方法也有局限性。对于移动度测量，前肋下切面结合M模式通常更受青睐，但可行性是不对称的：右侧半膈移动度通常通过肝脏声窗更容易测量，而左侧半膈移动度可能受限于较小的脾脏声窗和胃内气体。研究应报告是否使用前肋下切面或其他方法、是否显示双侧半膈、所采用的动作（平静呼吸、深呼吸、嗅探）、探头位置、操作者培训、可能时的观察者间信度，以及缺失或不可解释的检查。只有当膈肌超声被视为一项严谨的测量而非生理学附属品时，它才能加强NIVATS的证据基础。

一个实用的框架

图1提出了一个用于决定NIVATS是否适宜以及设计未来试验的框架。关键领域包括：患者和术式选择、团队专长、中转准备度、区域麻醉和镇静的实施质量、当代比较对象、外部有效性，以及将临床并发症与恢复和生理学相结合的结局。这一框架有意保持保守。它不问NIVATS能否避免气管导管；它问的是整个路径是否足以改善结局来证明其限制的合理性。

NIVATS已在胸外科手术中赢得了一席之地，但其未来取决于它能否作为一种保护呼吸功能的可重复路径来实施，并与最佳的微创胸外科治疗进行比较评估。有意义的问题不是胸外科手术能否在没有气管插管的情况下完成，而是哪些患者受益、哪些患者暴露于可避免的风险，以及哪些结局能够证明差异。答案将需要更少的热情、更好的生理学，以及围绕患者而非导管设计的试验。